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    一、项目背景

          院前医疗急救是医疗卫生事业和社会保障体系的重要组成部分,也是公共事业管理的重要组成部分。各级医院、社区医疗卫生中心以及急救中心作为医疗急救机构的组成部分,对于提高院前急救质量,降低患者死亡率,都起着至关重要的作用。

     

          从医务人员正式随车救护算起,上海院前急救已走过了30多年的历史,目前总体趋势呈波浪式前进、螺旋式上升。据不完全统计,上海市医疗急救中心每年院前急 救病人均超过45万人次,全市超过60万人次,每年以15%左右递增方式上升,居全国各城市之前位。而作为检验院前急救医疗质量的“黄金标准”的现场急救 心肺复苏成功率的数据,院前(现场)心肺复苏成功率约为5%,而入院存活率约为3%,经120送入院前(现场)心肺复苏出院存活率为0.4%左右。这个数 据与发达国家(美国)西雅图城市现场心肺复苏成功率达50%,其中一半人可康复出院的比较相差甚远。

     

          造成这个结果与多种因素相关,包括急救人员的救护水平、急救设备的配置情况,120的响应速度,医院急诊的救护速度及救护水平,第一目击者的救护情况等等。

     

          随着我国社会经济的快速发展,工作节奏和工作压力也在逐步攀升,同时、环境的污染,快速城镇化带来的交通拥堵,人口密集度的提升;都将对人们的健康产 生影响,从媒体和报道中听到的猝死事件频频发生就是一个信号反馈;在这种大环境下,公众对于急救的反应速度及急救质量要求也日益提高,这就要求无论是 120急救中心,还是各级医院(特别是3级甲等医院)的急救能力需要尽快提升,以满足社会急救响应速度的需求。

     

          以下我们从分析一些院内急救数据入手,来分析及制定三级医院如何提高急救成功率的办法。


    (一)不同区域院内急救情况分析
          心脏骤停(CA)是临床工作中最严重,最紧急的危重症之一。院内心跳骤停发生并不少见,一旦发生患者死亡,患者家属难以接受,极易引起医疗纠纷。以下 我们引用某院 2010/10 ~2013/02 期间发生在院内心跳骤停的 39 例患者急救数据,来观察导致院内急救存活率区别的原因,并相应找到适合的解决方案。

     

          患者资料如下:39 例患者,男 25 例,女 14 例,年龄 28 ~84 岁,平均 52. 3 岁。CA 发生地点:急诊抢救室、ICU 15例,住院部科室 4 例,门诊候诊 8 例,CT 室及 B 超室 5 例,检验科、心电图室 3 例,送患者住院途中 4例。第一目击者:医护人员 23 例(其中临床医生及护士 16、医技人员 7 例)、患者家属 6 例、导诊人员5 例、电梯工 3 例、保安 2 例。病因包括:急性心肌梗死(AMI)9 例,心绞痛型 3 例,急性中毒 4 例(有机磷中毒 3 例、乌头碱中毒 1 例),高钾血症 5 例,创伤 3 例(均为颅脑),低钾血症 2 例,扩张型心肌病 2 例,电击 2 例、预激综合征合并房颤、先天性心脏病术后、病毒性心肌炎、肌注破伤风抗毒素过敏各 1 例,不明原因 5 例。CA 时心电图表现:心室颤动(VF)25 例,心搏停止(asystole)8 例,无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)6 例。

     

          以上患者按照2010版《国际心肺复苏指南》要求进行抢救后,结果如下:39 例患者中,22 例存活出院(占 56. 4%),其中 15 例(占全部患者 38. 5%)痊愈出院,7 例(占全部患者 17. 9%)遗留有不同程度的脑损害。死亡17 例(占 43. 6%)。自主心跳恢复最短时间 15min,最长时间达 2 h 55 min,平均为 23 min 25 s。有32 例收入 ICU,其中15 例患者痊愈,在 ICU 住院最长时间 15 d、最短 28 h。心脏骤停发生的地点、急救手段、急救响应速度等因素与急救的成功率有直接关系。如下表所示:

     

          从上表可以看出,医护人员集中,“第一目击者”相对急救专业素质高的区域,发生心脏骤停的病人,存活率明显更高。

     

     
          以上数据显示,越早CPR,越早电击除颤,专业复苏队伍到达时间越快,患者的存活率越高。

     

          心脏骤停后将在 4 ~6 min 时间内发生不可逆的脑损害,治疗必须分秒必争,及时进行正确有效的心肺复苏。目前专家一致认为心搏骤停后复苏存活最重要的预测因素有五点:①心搏骤停是否 被目击,②开始 CPR 的时间,③开始除颤的时间,④开始进一步生命支持的时间,⑤心搏骤停时心电图的表现。以上前四点在院内通过对不同岗位人员的急救培训、急救设备的配置,完 全可以缩短每个阶段的时间。因而,及时发现CA 尽早启动急救医疗服务体系(EMSS)、尽早开始CPR、尽早开始电除颤、尽早进一步生命支持是院内 CA 成功救治的关键。 

     

          综上所述,第一时间发现心脏骤停病人,并及时的进行CPR及后续基础生命支持步骤,乃至高级生命支持步骤,对于提高院内CA抢救成功率至关重要。目前 三级医院一般建筑面积较大,不同科室间距较长,一旦发生CA事件,专业的医护人员赶到患者现场所需花费的时间较长。因此,“第一目击者”的作用就非常重要 了,院内的“第一目击者”可能是行政人员(导诊)、电梯工、保安、医技人员等等身份。

     

          为了提高CA患者的生存率,对于院内急救来说,定期组织全院医疗、医技、护理、行政、导诊及后勤(包括保安、保洁、电梯工)等人员在内的心肺复苏培 训,模拟不同的情景模式、不同的地点(院前、院内)进行培训,培训结束后进行考核,以达到全院所有工作人员人人熟练掌握的目标。通过培训使工作人员真正理 解和掌握心肺复苏的关键程序、真正掌握正确的心肺复苏要领,纠正错误,同时强化及早进行 CPR 的意识。

     

          除此之外,及时的电击除颤对于患者的存活率影响也至关重要,专业的除颤仪一般体积较大,操作复杂,非医护人员使用及掌握都有困难;大部分“第一目击 者”的身份都是非医护专业人员,那么早除颤的工作应该如何落实呢?借鉴国外发达国家的做法,运用公众使用的简易除颤仪AED(体外自动除颤仪),我们就可 以达到“第一目击者”及时电除颤的目的。

    ……

     

    二、解决方案简述
          从之前的数据和案例可以看出,院内非急诊、ICU区域,急救的成功率会显著偏低。那么对于院内住院部,及其他非急诊区域,专业医护人员和设施到达较晚的区域,应该如何提高急救的存活率呢?
    我们可以从以下几点切入:
    ● 提高“第一目击者”的急救能力;
    ● 在住院部及其他距离急诊及ICU较远的区域,每隔200米或者每隔2个楼层,配置一台AED(体外自动除颤仪),提供给非医疗专业人员及时电击除颤使用。
    ● 组建一支专职固定心肺复苏专业队伍(院内“蓝衣部队”)。
    ……

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